J'atteste (cocher les cases correspondantes)

avoir bien lu et pris connaissance des informations relatives à ma participation à l’étude intitulée « CamASDI » exposées par écrit dans la note d'information et avoir été informé(e) de l'objectif de cette étude et de la façon dont elle va être réalisée et de ce que ma participation va impliquer pour moi.

avoir plus de 18 ans et ne pas être sous protection juridique.

avoir été informé (e) de mes droits d’accès et de rectification des données me concernant et de mes droits d’opposition au traitement de ces données conformément à la loi « informatique et liberté » du 6 janvier

Votre sexe

Masculin

Féminin

Votre age

Absence de diagnostic TSA

Oui

Non

Participation à l'étude CamASDI

Ne s'oppose pas à participer à l'étude CamASDI

S'oppose à participer à l'étude CamASDI